Kemunculan Permenkes Mengenai Rekam Medis

Rekam medis merupakan sebuah catatan atau berkas nan berisi dokumen mengenai bukti diri pasien, hasil inspeksi nan telah dilakukan oleh pasien tersebut, serta berbagai tindakan pengobatan dan pelayanan lainnya nan sudah diberikan kepada pasien.

Catatan tersebut merupakan dokumen nan dibuat oleh dokter mengenai berbagai tindakan nan dilakukan terhadap pasien guna melayani kesehatan pasien tersebut.

Rekam medis nan bersifat manual berbentuk tertulis lengkap dan jelas di dalam bentuk elektronik sinkron ketentuan. Catatan atu berkas nan telah dimasukkan tersebut sangatlah krusial buat dapat memebrikan informasi lengkap mengenai pasien sehingga dokter dapat memberikan keputusan nan sinkron dengan kondisi pasien.

Keputusan itulah nan nantinya akan berpengaruh terhadap tindakan pengobatan, penanganan, dan tindakan medis lainnya nan sinkron dengan kondisi kesehatan pasien.

Data-data nan harus dimasukkan ke dalam rekam medis ada tiga macam, yakni rekam medis buat pasien nan diperiksa di unit rawat jalan, unit rawat inap, dan unit gawat darurat.

Data-data nan harus dimasukkan ke dalam rekam medis buat pasien rawat jalan ialah bukti diri pasien nan terdiri atas nama dan bukti diri lainnya, tanggal dan waktu pemeriksaan, anamnesis berupa keluhan dan riwayat penyakit, hasil inspeksi fisik, diagnosis, planning penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya, pelayanan lain nan harus dilakukan kepada pasien, dan persetujuan tindakan bila perlu.

Data-data nan harus dimasukkan ke dalam rekam medis pasien rawat inap ialah bukti diri pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan, anamnesis, hasil inspeksi fisik, diagnosis, planning penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis hasil pengobatan, kompendium pulang, nama dan tanda tangan dokter, dan pelayanan lain.

Sementara itu, isis rekam medis buat pasien unit gawat darurat ialah sama seperti kedua data pada paien di atas, dengan tambahan kompendium kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat, nama dan tanda tangan dokter, wahana transportasi nan digunakan, serta pelayanan lain nan dapat diebrikan.

Berikut ialah contoh rekam medis bukti diri pasien.

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Status Pernikahan :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua :
Nama suami/isteri :

Rekam medis dalam global kedokteran profesional absolut diperlukan agar data klinis sang pasien sejak diagnosa sampai proses pengobatan bisa tercatat dan tersimpan dengan rapi. Hal ini sewaktu-waktu bisa ditinjau kembali jika pasien mengalami sakit di kemudian hari.

Sejarah rekam medis dimulai bersamaan dengan awal kemunculan ilmu kedokteran, diperkirakan tak lama setelah peradaban Mesir Antik mulai terbentuk yaitu sekitar abad ke-32 Sebelum Masehi. Manusia-manusia kala itu banyak menorehkan cerita kegiatan pengobatan dan catatan medis pada dinding-dinding batu. Lalu, saat daun papirus ditemukan, rekam medis mulai dituliskan secara sistematis di atas kertas papirus.

Ide membuat catatan medis secara komprehensif bisa berkembang pesat berkat dokter-dokter Muslim nan belajar ilmu kedokteran di rumah sakit-rumah sakit besar di Damaskus. Pada abad ke-8 Masehi, rumah sakit di sana memiliki dwi fungsi yaitu sebagai loka perawatan orang-orang sakit dan loka para dokter Muslim mengembangkan kemampuannya demi menciptakan inovasi-inovasi baru dalam bidang kedokteran.

Salah satu penemuan tersebut ialah inovasi sistem rekam medis nan kemudian diterapkan di salah satu rumah sakit terbesar bernama Al-Nuri. Karena pentingnya medical record bagi pihak dokter, rumah sakit dan juga pasien, banyak rumah sakit besar di dalam dan luar Damaskus nan mulai menggunakannya.

Sementara, cikal bakal ilmu kedokteran dan pengadaan data klinis pasien sesungguhnya pertama kali diperkenalkan oleh Ibnu Sina atau nan lebih dikenal oleh Bangsa Barat sebagai Avicenna. Dalam buku karyanya, The Canon of
Medicine atau Qanun fi Thib, Ibnu Sina menuliskan eksperimennya terhadap obat-obatan nan cocok dengan penyakit pasien. Terdapat catatan medis nan runut nan dipergunakannya sebagai acuan dalam menguji sekitar 800 obat.

Rekam medis dahulu sudah dilakukan para tabib dengan menuliskan keterangan mengenai kondisi pasien pada daun lontar atau wahana tulis menulis lain sinkron dengan zamannya. Pada zaman modern seperti sekarang, medical record dilakukan di rumah sakit besar nan tertulis dalam data komputer berisi pendataan administratif, diagnosa, konsultasi cara pengobatan dengan dokter nan menangani, perawatan dan inspeksi berkala nan akan dijalani pasien selama dirawat di rumah sakit.

Khusus dalam bidang kedokteran di Indonesia, rekam medis telah dibakukan dan diatur dalam undang-undang yaitu UU No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan. Salah satu butirnya berisi bahwa diperlukan upaya nan lebih memadai bagi peningkatan derajat kesehatan dan pembinaan penyelenggaraan upaya kesehatan secara terpadu dan menyeluruh.

Kemudian muncul Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 nan menjelaskan tentang apa itu rekam medis dan bagaimana prosedurnya. Rekam medis berlaku buat pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien dalam ruang gawat darurat. Semakin banyak layanan kesehatan nan diberikan, maka semakin banyak pula data nan harus diisikan dalam medical record pasien.

Rekam medis berisi data seperti :

1. Identitas pasien.
2. Kondisi pasien saat tiba di rumah sakit.
3. Identitas pengantar atau keluarga pasien.
4. Waktu kedatangan.
5. Pemeriksaan fisik.
6. Diagnosa dokter.
7. Tindakan atau pengobatan.
8. Keterangan dokter dan atau tenaga medis nan menangani.

Perekembangan dengan munculnya rekam medis ini mempermudah kinerja para tenaga medis, baik dokter, suster, dan pekerja medis lainnya buat lebih cepat dalam memberikan pelayanan dan penanganan medis bagi para pasien.

Hal ini termasuk ke dalam kebijakan pihak-pihak nan beroperasi di bidang kesehatan buat lebih bertindak hati-hati dengan kondisi pasien agar tak terjadi kesalahan penaksiran dan pemberian pelayanan medis.

Tujuan lain nan bersifat administratif tentu saja demi menunjang ketertiban administrasi rumah sakit agar pelayanan kesehatan di rumah sakit meningkat dan dapat memuaskan pasien nan datang.

Beberapa aspek manfaat nan dilibatkan dalam pencatatan rekam medis ini ialah aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek penelitian, aspek pendidikan, dan aspek dokumentasi.

Namun, tujuan primer nan diberikan dengan adanya rekam medis ini masih terbatas pada aspek pelayanan dan berbagai hal nan berkaitan dengan pelayanan kesehatan itu sendiri.

Dalam sejarah rekam medis, fungsi manajemen nan diharapkan mampu menunjang aspek kesehatan lainnya belum nampak sebagai salah satu fungsi diadakannya rekam medis.

Selain itu, rekam medis juga merupakan pular primer nan sama sekali tak dapat dianggap sepele dan remeh dalam manajemen rumah sakit. Dengan perkembangan ilmu kedokteran, hukum kesehatan, perkembangan teknologi, dan hal lain nan berhubungan dengan kritisi masyarakat juga menjadikan penyelenggaraan rekam medis wajib dikelola dengan baik.

Berbagai layanan nan diberikan kepada pasien dan masyarakat ialah sertifikat medis penyebab kematian, keterangan lahir, pengisian berbagai formulir asuransi, data mutu serta efisiensi layanan BOR, LOS, BTO, NDR, LKPAM, dan TOI.

Untuk menghasilkan rekam medis nan baik, benar, lengkap, akurat, dan bisa dipertanggungjawabkan, maka perlu dilakukan kerjasama nan baik antara dokter dengan dokter spesifik lainnya, perawat,bidan, pakar radiologi, dan tenaga medis lainnya.

Dengan demikian, bisa disimpulkan bahwa rekam medis merupakan hal-hal nan berhubungan dengan bukti diri dan dokumen kesehatan pasien demi keperluan penanganan dan pelayanan kesehatan lainnya.